국가보훈위탁 진료기관

SEOHO HOSPITAL

커뮤니티

환자분들의 건강한 행복과 미래를 약속드립니다.

공지사항

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

페이지 정보

작성자 최고관리자 댓글 0건 조회 118회 작성일 19-08-28 12:54

본문

의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2017. 6. 21.>

 

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

수임인

성명

전화번호

생년월일(외국인등록번호)

위임인과의 관계

주소

 

위임인

성명

전화번호

생년월일(외국인등록번호)

주소

 

임인의료법21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.

 

년 월 일

 

위임인 (자필서명)

 

 

210mm×297mm[백상지 80g/(재활용품)]

첨부파일

댓글목록

등록된 댓글이 없습니다.


  • TOP