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진료기록 열람 및 사본발급 동의서

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작성자 최고관리자 댓글 0건 조회 131회 작성일 19-08-28 12:55

본문

의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 9. 27.>

 

진료기록 열람 및 사본발급 동의서

환자

본인

성 명

연락처

생년월일

주 소

 

신청인

성 명

환자와의 관계

생년월일

연락처

주 소

 

열람

사본

발급

범위

의료기관 명칭

 

진료기간

발급 사유

발급 범위 (환자 본인이 직접 작성합니다)

 

 

예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등

 

 

본인(또는 법정대리인)은 위에 적은 신청인( )의료법21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.

 

년 월 일

 

본인(또는 법정대리인) (자필서명)

 

210mm×297mm[백상지 80g/(재활용품)]

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